Title Image

Formulaire de demande de communication d’informations d’ordre médical

Informations générales Patient
Représentant légal (pour les mineurs, majeurs sous tutelle)
Ayant droit (en cas de décés du patient)
Concubin(e) (en cas de décés du patient)
Pacsé(e) (en cas de décés du patient)
Nom et prénom, pour les femmes mariées, précisez le nom de jeune fille.
Information Patient
   Au   
   Au   
Compte rendu d'hospitalisation
Compte rendu opératoire
Les pièces essentielles du dossier médical (sans le dossier infirmier)
Intégralité du dossier médical (y compris le dossier infirmier)
Autres documents Connaître la cause du décès
Défendre la mémoire du défunt
Faire valoir les droits du défunt
Option & pièces justificatives Retrait sur place
Envoi par courrier
Consultation gratuite sur place

Représentant légal : copie du livret de famille, jugement de tutelle
Ayant droit : copie du livret de famille, du certifcat d'hérédité ou de notoriété
Mandataire : copie recto/verso de la carte d'identité ou du passeport


L'accès au dossier médical

L'accès au dossier médical

Dossier médical partagé et secret professionnel

Les informations médicales sont amenées à être partagées entre les équipes de soins pour assurer une prise en charge optimale du patient, sauf opposition du patient.

Pour en savoir plus : Loi du 4 mars 2002, Article 96; articles L.1110-4 et L.1110-12 du Code de la santé publique (CSP) modifié par la Loi du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système de santé; Décret N°2016-914 du 4 juillet 2016 relatif au dossier médical partagé (DMP).

Faire une demande en ligne
Faire une demande par courrier

Comment puis-je accéder à mon dossier médical ?

L’ensemble des informations de santé relatives à votre séjour est rassemblé dans un dossier médical (dossier patient) individuel qui est informatisé et archivé à votre sortie.

Vous pouvez le consulter sur place, seul(e) ou accompagné(e) de votre médecin traitant, en présence du médecin responsable de l’unité de soins concernée, ou de son représentant. Dans ce cas : contacter le secrétariat médical concerné pour un rendez vous de consultation sur place du dossier médical.

L’ayant droit d’un patient décédé, son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), peuvent accéder aux éléments du dossier médical (dossier patient) du défunt dans les conditions suivantes :

  • Dans la mesure où les informations concernant la personne décédée, sont nécessaires pour leur permettre de répondre aux 3 critères légaux, à savoir : connaitre les causes du décès, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits (sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès).
  • En cas de décès, les ayants droit, les concubins, les partenaires liés par un PACS n’ont pas vocation à accéder à l’intégralité du dossier patient. Ils doivent motiver, de manière précise (circonstanciée) leur demande qui doit nécessairement s’inscrire dans l’un des 3 cadres légaux ci-dessus précisés.

Dans tous les cas, vous pouvez :

  • adresser une demande écrite par voie postale à la direction du droit des patients (Centre Hospitalier de Bastia, BP 680, 20604 Bastia Cedex)
  • retirer un formulaire auprès du bureau du droit des patients, uniquement le matin (9h-12h du lundi au vendredi)
  • ou faire une demande en ligne sur le site internet du Centre Hospitalier

Toute demande doit être accompagnée d'un justificatif d'identité (copie recto-verso de la carte d'identité ou du passeport) et de tout document attestant de votre qualité de représentant légal (copie du livret de famille, jugement de tutelle) ou d'ayant droit du patient décédé (copie du livret de famille, du certificat d'hérédité ou de notoriété, copie de l’attestation de vie commune, copie du PACS).

Facturation

Au-delà de 20 photocopies papiers, les frais de photocopies ainsi que les frais d'envoi (le cas échéant) sont à votre charge. Lors de la remise des copies du dossier médical, un avis des sommes à payer est adressé au demandeur. Les règlements s’effectuent soit auprès du Bureau des admissions, soit auprès du Trésor Public.

Tarifs en vigueur en 2017 :

  • Prix de la copie : 0,15 €
  • Prix de la copie d’une radiographie petit format : 3 €
  • Prix de la copie d’une radiographie moyen format : 4 €
  • Prix de la copie d’une radiographie grand format : 5 €
  • Prix de la copie d’un CD : 2.75 €

Gratuité en cas de consultation sur place du dossier médical.

Informations sur le dossier médical